Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ24/01/2018 - 0

   Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ là chứng nhồi máu của đĩa thị giác. Nó có thể là động mạch hoặc không có động mạch. Các triệu chứng liên tục duy nhất là giảm thị lực không đau. Chẩn đoán là lâm sàng. Việc điều trị đối với giống nonarteritic không hiệu quả. Điều trị đa dạng động mạch không phục hồi thị lực nhưng có thể giúp bảo vệ mắt không bị ảnh hưởng.

   Hai dạng của thần kinh thị giác nhồi máu tồn tại: nonarteritic và arteritic .

   Biến thể nonarteritic xảy ra thường xuyên hơn, thường ảnh hưởng đến những người khoảng 50 tuổi trở lên. Suy giảm thị lực có xu hướng không nghiêm trọng như ở biến thể viêm động mạch, thường ảnh hưởng đến nhóm người lớn tuổi, thường khoảng 70 tuổi trở lên.

   Hầu hết bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ là một bên. Các trường hợp song phương, liên tiếp xảy ra trong khoảng 20%, nhưng sự tham gia đồng thời song phương là không phổ biến. Sự tham gia hai bên phổ biến hơn trong các trường hợp có động mạch so với các trường hợp không có động mạch.

   Sự thu hẹp xơ vữa của các động mạch mật sau có thể dẫn đến nhồi máu thần kinh thị giác không có ổ, đặc biệt là sau một đợt hạ huyết áp. Bất kỳ bệnh viêm động mạch nào, đặc biệt là viêm động mạch tế bào khổng lồ , đều có thể kết tủa dạng tiểu động mạch.

   Thiếu máu cục bộ cấp tính gây phù nề dây thần kinh, tình trạng thiếu máu cục bộ càng trầm trọng hơn. Tỉ lệ cốc quang nhỏ trên đĩa thị giác là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ không do thiếu máu cục bộ nhưng không phải đối với đa dạng động mạch.

   Thông thường, không có tình trạng y tế nào được tìm thấy là nguyên nhân rõ ràng của sự đa dạng về chứng không đi tiểu , mặc dù các yếu tố góp phần gây ra chứng xơ vữa động mạch (ví dụ: tiểu đường , hút thuốc , tăng huyết áp ), tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ , một số loại thuốc nhất định (ví dụ: amiodarone, có thể là chất ức chế phosphodiesterase-5), và rối loạn tăng đông có ở một số bệnh nhân và được cho là các yếu tố nguy cơ. Mất thị lực khi thức giấc khiến các nhà điều tra nghi ngờ chứng hạ huyết áp về đêm là nguyên nhân tiềm ẩn của chứng tiểu đêm.

   Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ

   Mất thị lực với cả hai loại nhồi máu thần kinh thị giác thường nhanh chóng (trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày) và không đau. Một số bệnh nhân nhận thấy sự mất mát khi thức giấc. Các triệu chứng như khó chịu toàn thân, đau nhức cơ bắp, đau đầu vùng thái dương, đau khi chải tóc, đau hàm và đau trên động mạch thái dương có thể xuất hiện khi bị viêm động mạch tế bào khổng lồ; tuy nhiên, các triệu chứng như vậy có thể không xảy ra cho đến khi bị mất thị lực. Thị lực giảm và có khuyết tật đồng tử hướng tâm.

   Đĩa thị giác bị sưng và nâng cao, và các sợi thần kinh bị sưng lên che khuất các mạch bề mặt nhỏ của dây thần kinh thị giác. Thường xuất huyết bao quanh đĩa thị. Đĩa thị giác có thể nhợt nhạt ở loại có động mạch và tăng huyết áp ở loại không có động mạch. Ở cả hai giống, kiểm tra hiện trường bằng mắt thường cho thấy khuyết tật dọc và / hoặc trung tâm.

   Chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ

• Tốc độ lắng hồng cầu (ESR), protein phản ứng C và công thức máu hoàn chỉnh (CBC)
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) nếu tình trạng mất thị lực đang tiến triển
• Chẩn đoán nhồi máu thần kinh thị giác chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng, nhưng có thể cần xét nghiệm phụ trợ. Điều quan trọng nhất là loại trừ đa dạng động mạch vì mắt còn lại có nguy cơ mắc bệnh nếu không nhanh chóng bắt đầu điều trị. Các xét nghiệm ngay lập tức bao gồm ESR, CBC và protein phản ứng C. ESR thường tăng đột ngột ở giống có động mạch, thường vượt quá 100 mm / giờ và bình thường ở giống không có động mạch. CBC được thực hiện để xác định tăng tiểu cầu ( > 400 × 10 3 / mcL), điều này làm tăng thêm giá trị dự đoán dương tính và tiêu cực của việc sử dụng ESR đơn thuần.
• Nếu nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, sinh thiết động mạch thái dương nên được thực hiện càng sớm càng tốt (ít nhất trong vòng 1 đến 2 tuần vì tác dụng của liệu pháp prednisone có thể làm giảm hiệu quả chẩn đoán mô bệnh học). Những thay đổi về mức protein phản ứng C rất hữu ích để theo dõi hoạt động của bệnh và đáp ứng với điều trị. Đối với một số trường hợp mất thị lực tiến triển, CT hoặc MRI nên được thực hiện để loại trừ các tổn thương chèn ép.
• Đối với bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ không do thiếu máu cục bộ, xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định dựa trên nguyên nhân nghi ngờ hoặc yếu tố nguy cơ. Ví dụ, nếu bệnh nhân buồn ngủ ban ngày quá mức hoặc ngủ ngáy hoặc bị béo phì, nên xem xét chụp cắt lớp đa nhân để chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Nếu bệnh nhân bị giảm thị lực khi thức giấc, có thể theo dõi huyết áp 24 giờ.

   Tiên lượng cho bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ

   Không có phương pháp điều trị hiệu quả nào đối với nhiều dạng nhồi máu thần kinh thị giác không chính xác; tuy nhiên, có đến 40% bệnh nhân phục hồi một cách tự nhiên một số thị lực hữu ích.

   Ở các loại động mạch do viêm động mạch tế bào khổng lồ, sự mất thị lực và trường thị giác thường lớn hơn. Điều trị kịp thời không khôi phục lại thị lực đã mất ở mắt bị ảnh hưởng nhưng bảo vệ mắt không bị ảnh hưởng. Điều trị không thích hợp có nguy cơ tái phát và mất thị lực thêm.

   Điều trị bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ

   Corticosteroid và tocilizumab cho đa dạng động mạch. Đa dạng động mạch được điều trị bằng corticosteroid đường uống ( prednisone 80 mg uống mỗi ngày một lần và giảm dần dựa trên tốc độ lắng hồng cầu) để bảo vệ mắt còn lại. Nếu sắp mất thị lực, nên cân nhắc sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch. Không nên trì hoãn việc điều trị trong khi chờ đợi quy trình sinh thiết hoặc kết quả của nó. Kết quả ban đầu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tocilizumab cải thiện sự thuyên giảm không chứa glucocorticoid khi so sánh với corticosteroid chỉ trong bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ. Điều trị đa dạng nonarteritic bằng aspirin hoặc corticosteroid không hữu ích. Các yếu tố rủi ro được kiểm soát. Dụng cụ hỗ trợ thị lực kém (ví dụ: kính lúp, thiết bị in khổ lớn, đồng hồ nói chuyện) có thể hữu ích ở cả hai loại.