Bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc p218/06/2012 - 0

   Nghiên cứu một trường hợp thần kinh thị giác nhiễm độc

   Chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc hoặc dinh dưỡng thường được xác định bằng tiền sử bệnh chi tiết và khám mắt cẩn thận. Tiền sử bệnh có thể là cách tốt nhất để khám phá các hoàn cảnh và tình huống liên quan đến bệnh thần kinh nhiễm độc. Kiểm tra thêm theo hướng dẫn của bệnh sử và khám sức khỏe; và được thực hiện để làm sáng tỏ một độc tố cụ thể hoặc sự thiếu hụt dinh dưỡng là nguyên nhân của bệnh thần kinh thị giác. Ví dụ như xét nghiệm máu để tìm nồng độ metanol hoặc mức vitamin B12.

   Bệnh nhân nghi ngờ có TON nên được xét nghiệm huyết đồ toàn bộ, tổng số và phân biệt tế bào máu và phân tích nước tiểu. Máu và nước tiểu cũng có thể được kiểm tra các chất độc cụ thể, đặc biệt nếu tiếp xúc với một chất cụ thể không được xác định trong tiền sử. Mặt khác, nếu nghi ngờ một chất gây say cụ thể, người ta sẽ cố gắng xác định nó hoặc các chất chuyển hóa của nó trong các mô hoặc chất lỏng của bệnh nhân. Kiểm tra kim loại nặng (chì, thallium) nên được thực hiện dựa trên sự nghi ngờ. Mức độ B-12 trong huyết thanh (bệnh thiếu máu ác tính) và nồng độ folate trong hồng cầu (dấu hiệu của tình trạng dinh dưỡng chung) nên đạt được ở bất kỳ bệnh nhân nào bị u xơ trung tâm hai bên.

   Một cuộc kiểm tra mắt hoàn chỉnh để đánh giá TON nên bao gồm thị lực màu và kiểm tra trường thị giác.

   Khám nghiệm hiện trường trực quan

   Đánh giá trường thị giác, tĩnh (Humphrey) hoặc động học (Goldman), là hoàn toàn cần thiết trong việc đánh giá bất kỳ bệnh nhân nào bị nghi ngờ mắc bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc / dinh dưỡng. U xơ trung tâm hoặc manh tràng có bảo tồn trường ngoại vi là đặc điểm của những bệnh lý thần kinh thị giác này và thực sự phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắc các rối loạn này. Hiếm khi, bệnh nhân có thể có các dị tật khác. Các khuyết tật trường có xu hướng tương đối đối xứng. Lề mềm là một đặc điểm khác của những khuyết tật này, dễ xác định / vẽ biểu đồ đối với các mục tiêu có màu, chẳng hạn như màu đỏ, hơn là đối với các kích thích màu trắng.

   Hình ảnh thần kinh trong bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc / dinh dưỡng

   Mặc dù các nghiên cứu hình ảnh mang lại kết quả bình thường về bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc / dinh dưỡng, chúng hầu như luôn được chỉ định, trừ khi người ta hoàn toàn chắc chắn về chẩn đoán. Nghiên cứu hình ảnh thích hợp nhất là chụp cộng hưởng từ (MRI) các dây thần kinh thị giác và chiasm có và không có tăng cường gadolinium. Nếu bệnh sử không điển hình hoặc không chỉ ra rõ ràng nguyên nhân, cần phải chẩn đoán hình ảnh thần kinh để loại trừ các nguyên nhân khác và xác định chẩn đoán.

   Kiểm tra điện sinh lý

   Các xét nghiệm điện sinh lý cũng đã được sử dụng ở bệnh nhân TON. Đáp ứng gợi lên thị giác Biên độ sóng P100 giảm rõ rệt với độ trễ từ bình thường đến gần bình thường ở bệnh nhân giảm thị lực do rượu thuốc lá.

   Việc phát hiện độc tính cận lâm sàng là khá khó khăn trong trường hợp TON. Trường hợp thị giác thường xuyên và thử nghiệm điện sinh lý đã được đề xuất cho mục đích này. Đo độ nhạy tương phản lặp lại cũng là một cách dễ dàng và nhanh chóng hơn để phát hiện sớm tổn thương dây thần kinh thị giác và đặc biệt đã được sử dụng trong ngộ độc ethambutol.

   Cách quản lý bệnh nhân TON

   Bước đầu tiên trong việc quản lý TON, như với bất kỳ quy trình độc hại nào, là loại bỏ tác nhân vi phạm. Điều này có thể gây ra một số đảo ngược quy trình. Điều trị TON được quyết định bởi nguyên nhân của rối loạn. Liệu pháp y tế bao gồm bổ sung vitamin cần thiết cho nhiều bệnh nhân bị bệnh thần kinh nhiễm độc, đặc biệt là những người bị giảm thị lực do rượu thuốc lá.

   Bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc / dinh dưỡng nên được quan sát ban đầu sau mỗi 4–6 tuần và sau đó, tùy thuộc vào sự hồi phục của họ, cứ 6–12 tháng một lần. Cần đánh giá thị lực, đồng tử, dây thần kinh thị giác, khả năng nhìn màu và thị lực của bệnh nhân tại mỗi lần khám. Thị lực dần dần phục hồi trở lại bình thường trong vài tuần, mặc dù có thể mất vài tháng để phục hồi hoàn toàn và luôn có nguy cơ bị thâm hụt thị lực vĩnh viễn. Thị lực thường hồi phục trước khi nhìn thấy màu sắc, đảo ngược của những gì xảy ra khi bắt đầu quá trình bệnh.

   Tỷ lệ mắc các rối loạn này phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, căn nguyên cơ bản và thời gian xuất hiện các triệu chứng trước khi điều trị. Một bệnh nhân bị teo thị lực tiến triển ít có khả năng phục hồi chức năng thị giác hơn một bệnh nhân không có những thay đổi bệnh lý như vậy. Tiên lượng có thể thay đổi và phụ thuộc vào bản chất của tác nhân, mức độ phơi nhiễm toàn bộ trước khi cắt bỏ và mức độ mất thị lực tại thời điểm chẩn đoán.

   Nguyên nhân phổ biến của TON

-         Độc tính của ethambutol

   Ethambutol hydrochloride là một chất kháng khuẩn kìm hãm vi khuẩn được sử dụng như một biện pháp bảo vệ đầu tiên chống lại bệnh lao. Cơ chế hoạt động chính xác của ethambutol vẫn chưa được biết rõ; tuy nhiên, người ta đã giả thuyết rằng nó hoạt động như một tác nhân chelat làm phá vỡ một trong những hệ thống enzym chứa kim loại trong cấu trúc axit nucleic của vi khuẩn mycobacteria. Độc tính của nó cũng liên quan đến cơ chế tương tự. Các thí nghiệm ban đầu trên động vật cho thấy ethambutol gây ra các tổn thương ở cơ co thắt thị giác và dây thần kinh thị giác. Được mô tả cổ điển là liên quan đến liều lượng và thời gian và có thể hồi phục khi ngừng điều trị, khả năng hồi phục của viêm dây thần kinh thị giác vẫn còn tranh cãi. Thật không may, việc giáo dục bệnh nhân và ngừng thuốc ngay lập tức không phải lúc nào cũng thay đổi kết quả thị giác cuối cùng. Độc tính dường như không thể đoán trước, và do đó thuốc nên được sử dụng một cách thận trọng.

   Ethambutol gây ra bệnh thần kinh thị giác ở 1-5% bệnh nhân sử dụng thuốc chống lao. Liều 25 mg / kg / ngày trong 2 tháng nên giảm xuống còn 15 mg / kg / ngày, liều duy trì được coi là an toàn. cũng như hiệu quả, mặc dù độc tính cũng đã được báo cáo dưới liều lượng này.

   Các triệu chứng thị giác thường bắt đầu từ 2-8 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc. Dyschromatopsia có thể là dấu hiệu nhiễm độc sớm nhất và thay đổi màu xanh lam-vàng là phổ biến nhất. U xơ trung tâm là khiếm khuyết trường thị giác phổ biến, nhưng khuyết tật khớp cắn và co thắt trường ngoại vi cũng đã được báo cáo. Bất thường ở đồng tử có thể tinh tế, và có thể cần đến tiềm năng gợi mở bằng hình ảnh để xác định chẩn đoán. Phép đo độ nhạy của thuốc cản quang cũng có hiệu quả trong việc phát hiện độc tính cận lâm sàng.

   Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT), hiện được sử dụng phổ biến để đo độ dày lớp sợi thần kinh ở bệnh nhân tăng nhãn áp, cũng có thể được sử dụng để định lượng những thay đổi như vậy trong độc tính của ethambutol. Nó có thể định lượng sự mất đi của các sợi thần kinh võng mạc của những bệnh nhân này như một dấu hiệu của độc tính sớm, trước khi các thay đổi cơ bản trở nên rõ ràng. Do đó, OCT là một thử nghiệm khách quan bổ sung để theo dõi bệnh nhân dùng ethambutol, đặc biệt khi được sử dụng cùng với các trường thị giác.

   Các hướng dẫn quốc tế về phòng ngừa và phát hiện sớm ngộ độc mắt do ethambutol đã được công bố. Tuy nhiên, ý kiến về hiệu quả lâm sàng của các xét nghiệm thị lực thường xuyên để có thể phát hiện sớm độc tính được phân chia. Ngoài việc ngừng thuốc, không có phương pháp điều trị cụ thể nào cho bệnh thần kinh thị giác do ethambutol gây ra. Một khi điều này được hoàn thành, nhiều bệnh nhân sẽ hồi phục và quá trình này có thể mất vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, có báo cáo rằng thị lực vẫn có thể suy giảm hoặc không thể phục hồi ngay cả khi ngừng thuốc nếu tổn thương đủ nghiêm trọng.