Điều trị xạ phẫu Cyberknife đối với u thần kinh thính giác?06/06/2016 - 0

Điều trị
  Chẩn đoán sớm u dây VIII là yếu tố then chốt để ngăn chặn hậu quả do nó gây ra. Có 3 lựa chọn cơ bản để điều trị: 1) Phẫu thuật 2) Xạ phẫu và 3) Theo dõi định kỳ bằng các thiết bị chẩn đoán hình ảnh. Ngoài ra còn có thể dùng xạ ngoài phân liều hoặc xạ trị proton để điều trị.

Đối với một số bệnh nhân cao tuổi với các khối u nhỏ có thể chỉ theo dõi về mức độ tiến triển bằng chụp cộng hưởng từ định kỳ để so sánh, đánh giá.

Phẫu thuật: Có 3 phương pháp phẫu thuật chính gồm
- Retrosigmoid (Suboccipital): Đường vào sau xoang sigmoid, dưới chẩm
- Translabyrinthine Approach: Phẫu thuật xuyên mê đạo
- Middle Cranial Fossa Approach: Đường vào hố sọ giữa
Kết quả bảo tồn chức năng sau vi phẫu:
Chức năng dây VII:
Dây VII bị tổn thương sẽ gây tình trạng méo miệng, liệt 1/4 dưới của mặt (dây VII trung ương), liệt 1/2 mặt (dây VII ngoại vi). Phụ thuộc vào kích thước khối u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà kết quả bảo tồn chức năng dây VII có thể đạt được > 90% số bệnh nhân có khối u < 1,5cm (House-Brackmann độ I-II), ở các trung tâm được chứng nhận “Centers of Excellence”; chỉ bảo tồn được chức năng dây VII ở 40-50% bệnh nhân có khối u > 4cm. Về tổng thể, kết quả bảo tồn dây VII có thể đạt 80%. Chức năng nghe:
Khoảng 30-80% bệnh nhân đạt kết quả bảo tổn chức năng nghe trong nhóm bệnh nhân được lựa chọn phẫu thuật bảo tồn, và 30-50% số bệnh nhân này còn giữ được chức năng nghe sau phẫu thuật một thời gian. Trung bình 33% số bệnh nhân bảo tồn được chức năng nghe. Có 8-57% bảo tổn được sau phẫu thuật sau xoang sigmoid (retrosigmoid), 32-68% bảo tồn được sau phẫu thuật hố sọ giữa (middle fossa).

Ù tai:
Ù tai trầm trọng hơn ở 6-20% số bệnh nhân sau phẫu thuật, đa số không thay đổi. Khoảng 25-60% bệnh nhân cải thiện. Có 30-50% bệnh nhân không có ù tai trước phẫu thuật xuất hiện tình trạng này ngay sau phẫu thuật.

Biến chứng:
Rò dịch não tủy qua vết mổ hoặc qua ống Eustachian và tai giữa xảy ra ở 2-20% bệnh nhân (10,6% trong phẫu thuật sau xoang sigmoid, 9,5% ở phẫu thuật xuyên mê đạo, 10,6% ở phẫu thuật hố sọ giữa). Mặc dù việc rò dịch não tủy tự ngừng nhưng đôi khi vẫn cần phẫu thuật lại để ngăn chặn dịch rò vì có thể gây viêm màng não.

Một số biến chứng khác liên quan đến cuộc mổ gồm tử vong (0-3%), 1-2% máu tụ trong sọ, 3% máu tụ dưới da, 1,2% phù nề thân não, tiểu não, viêm màng não, liệt nhẹ nửa người (hemiparesis), 1,2% nhiễm trùng vết mổ, 1-2% tổn thương dây thần kinh số VI, tổn thương dây thần kinh VII thấp, 5-10% tái phát (một vài nghiên cứu cho thấy phẫu thuật xuyên mê đạo không có tái phát sau một thời gian dài).

Kỹ thuật xạ phẫu
So với phẫu thuật, ngoài các vấn đề về kích thước tổn thương lớn gây ra các hội chứng cấp đe dọa tính mạng cần phẫu thuật ngay thì xạ phẫu càng ngày càng thể hiện vai trò nổi bật hơn vì tính không xâm lấn, ít biến chứng, đặc biệt là với các tổn thương nhỏ hoặc ở các vị trí phẫu thuật khó khăn.

Với các khối u lớn khó phẫu thuật triệt để thì có thể kết hợp phẫu thuật một phần, sau đó kết hợp xạ phẫu phần tồn dư.

Đối với các khối u lành tính như u dây VIII hoặc các tổn thương khác không phải ung thư, xạ phẫu đóng vai trò hơn hẳn xạ trị đa phân liều vì đặc điểm đáp ứng với tia xạ của nhu mô lành tương đối giống với của tổn thương (xạ trị bằng hình thức đa phân liều thực chất khai thác sự đáp ứng khác nhau giữa các loại tế bào này).

Xạ phẫu có thể được thực hiện bằng Gamma Knife, các máy gia tốc chuyên dụng hoặc xạ trị chùm hạt nặng proton. Kỹ thuật cố định đầu, chụp ảnh lập thể, lập kế hoạch mô phỏng xạ phẫu và chiếu tia giữa các kỹ thuật này có một số điểm khác nhau.

Sử dụng Gamma Knife phải cần đến khung định vị gắn vào hộp sọ bệnh nhân sau khi gây tê tại chỗ bắt vít và do đó thông thường chỉ thực hiện một phân liều duy nhất.

 Các trung tâm sử dụng máy LINAC (Trilogy®, SynergyS®, Novalis® và CyberKnife®) hoặc máy xạ trị hạt nặng có thể dùng mặt nạ để cố định bệnh nhân, là giải pháp kỹ thuật hoàn toàn không xâm lấn, đồng thời dễ dàng phân nhỏ liều xạ thành vài ba phân liều đối với các khối u kích thước lớn, đè ép thân não và tổ chức nhạy xạ khác, giúp giảm thiểu tác dụng phụ.

 Ngoài ra, xạ phẫu bằng Gamma Knife hoặc các máy LINAC như Trilogy và Synergy, Novalis… là kỹ thuật xạ đồng tâm trong khi CyberKnife là kỹ thuật thực hiện bằng robot có thể thực hiện xạ đồng tâm hoặc phi đồng tâm, cho độ đồng nhất về phân bố liều và tạo phân bố liều tốt hơn theo hình dạng phức tạp của u dây VIII.

 Tỉ lệ kiểm soát khối u 93-100%. Kết quả kiểm soát tại chỗ 5-10 năm khoảng 95-98%, 62-73% khối u nhỏ đi, 25-33% không thay đổi về kích thước, 6% tăng nhẹ về kích thước. Một số khối u thoạt đầu tăng 1-2mm sau điều trị 6-12 tháng đầu. Chỉ khoảng 2% bệnh nhân cần phải phẫu thuật sau xạ phẫu.

Khoảng 60-70% bảo tồn được thính lực, 51% không thay đổi về thính lực, 100% bảo tồn thính lực với liều < 14Gy, 89% bảo tồn được khả năng phát âm với liều 13Gy sau 5 năm.

Xạ phẫu phân liều đang dần trở thành phác đồ chuẩn trong điều trị nhằm giảm thiểu tác dụng phụ, tỉ lệ kiểm soát tại chỗ sau trung bình 32 – 42 tháng khoảng 94-95%, chỉ khoảng 2% bệnh nhân có triệu chứng liệt dây VII thoáng qua và 2% bệnh nhân có triệu chứng đau liên quan tới dây V. Đây là ưu điểm nổi bật so với phẫu thuật.

Đánh giá sau xạ phẫu
Bệnh nhân được đánh giá bằng MRI (có tiêm thuốc tương phản) định kỳ sau 6, 12 tháng và 2, 4, 8, 16 năm và được đánh giá thính lực (PTA và SDS)