Thách thức trong chẩn đoán và điều trị ung thư không rõ nguyên phát13/11/2012 - 0

   Ung thư không rõ nguyên phát CUP vẫn là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân có nguy cơ thuận lợi CUP phụ chứa khối u di căn từ các sơ bộ bí ẩn với sinh học không khác biệt nhiều so với các khối u di căn tương ứng từ các sơ bộ công khai. Họ nên nhận được liệu pháp cụ thể ban đầu, phù hợp với liệu pháp của khối u nguyên phát tương đương đã biết, vì họ thường được kiểm soát bệnh lâu dài. Phần lớn (80%) bệnh nhân CUP có di căn nội tạng toàn thân có thể bị ảnh hưởng bởi một thực thể lâm sàng riêng biệt, đặc trưng bởi sự thoái triển / không hoạt động của bệnh lan tỏa toàn thân ban đầu, khối lượng lớn đến các vị trí không phổ biến và kháng với hóa trị liệu. Những bệnh nhân này có một kết cục tồi tệ và nên được điều trị trong bối cảnh các thử nghiệm đánh giá các liệu pháp điều trị nhắm mục tiêu và độc tế bào mới. CUP rủi ro kém, ngay cả khi được chỉ định về mặt sinh học cho một mô có nguồn gốc, thường hoạt động khác với các khối u di căn có nguồn gốc đã biết. Các nghiên cứu mô tả toàn bộ bộ gen có thể xác định các sai lệch phân tử và biểu sinh riêng biệt, duy nhất cho nhóm khối u toàn thân không đồng nhất này.

    Có những yếu tố tiên lượng hoặc tiên lượng nào mà chúng ta nên biết ở bệnh nhân CUP?

   Một vài nghiên cứu đã xây dựng các yếu tố tiên lượng và tiên lượng ở bệnh nhân CUP bằng cách kiểm tra một số thông số bệnh lý lâm sàng. Các yếu tố thuận lợi quan trọng nhất được phân loại thành: (i) các đặc điểm mô bệnh học (ung thư biểu mô biệt hóa kém, ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô nội tiết thần kinh); (ii) bệnh nhân và đặc điểm lâm sàng (giới tính nữ, tình trạng hoạt động tốt, không sụt cân, số lượng vị trí di căn ít, không có di căn gan và xương); và (iii) các chất chỉ điểm huyết thanh (lactate dehydrogenase bình thường, phosphatase kiềm, CEA, không giảm bạch huyết hoặc albumin huyết thanh thấp) .

   Có bằng chứng nào cho thấy điều trị toàn thân có mục tiêu có hiệu quả ở bệnh nhân CUP không?

   Chỉ có hai nghiên cứu đã hoàn thành sử dụng bevacizumab và erlotinib ở bệnh nhân CUP. Đầu tiên là thử nghiệm giai đoạn II của bevacizumab và erlotinib trên 51 bệnh nhân CUP được điều trị ở cơ sở thứ hai sau hóa trị hoặc những bệnh nhân chưa được điều trị trước đó mắc bệnh có tiên lượng xấu. Chỉ 10% có đáp ứng một phần và 61% có bệnh ổn định. Thời gian sống thêm trung bình là 7,4 tháng, với 33% bệnh nhân còn sống sau 1 năm. Các tác giả khẳng định sự vượt trội về khả năng sống sót so với các phương pháp điều trị hàng đầu khác.

   Nghiên cứu thứ hai là phương pháp điều trị đầu tay với sự kết hợp của paclitaxel / carboplatin với bevacizumab / erlotinib. Hóa trị chỉ được thực hiện trong bốn chu kỳ; tuy nhiên, bevacizumab / erlotinib được tiếp tục cho đến khi khối u tiến triển. Năm mươi ba phần trăm bệnh nhân có phản ứng tốt và 30% bệnh ổn định. Thời gian sống thêm không có tiến triển trung bình là 8 tháng, với 38% bệnh nhân không có tiến triển sau 1 năm. Thời gian sống thêm trung bình là 12,6 tháng. Mặc dù kết quả không khác so với các phác đồ trước đây, các tác giả cho rằng phác đồ này có hiệu quả và dung nạp tốt và cần được phát triển thêm.

      Điều trị tối ưu và kết quả cuối cùng cho bệnh nhân CUP có tập hợp con không thuận lợi là gì?

   Bệnh nhân CUP không thuận lợi có tiên lượng xấu mặc dù được điều trị bằng hóa trị liệu dựa trên platinum và / hoặc taxane. Mặc dù hóa trị có thể mang lại lợi ích lâm sàng cho một số bệnh nhân này, nhưng khả năng sống sót tổng thể vẫn kém. Từ các nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn II cũng như từ một số thử nghiệm ngẫu nhiên, tỷ lệ đáp ứng chung nằm trong khoảng từ 25% đến 50%; tuy nhiên, thời gian sống sót trung bình vẫn thấp trong khoảng từ 6 đến 14 tháng. Hơn nữa, một phân tích tổng hợp nhiều phương pháp điều trị của 10 thử nghiệm ngẫu nhiên (683 đối tượng) cho thấy không có lợi ích sống còn đáng kể nào đối với bất kỳ phác đồ hóa trị liệu nào so với các phác đồ khác.

   Tập hợp con của di căn gan là tập hợp con phổ biến nhất và tiêu biểu nhất của nhóm không thuận lợi. Từ một đánh giá hệ thống gần đây trên tổng số 711 bệnh nhân từ năm nghiên cứu được điều trị bằng kết hợp bạch kim và không bạch kim, tỷ lệ đáp ứng chung là <20% với 0–4,7% người đáp ứng hoàn toàn và thời gian sống thêm trung bình là 8-9 tháng.

   Mặc dù cấu hình gen có thể phát hiện vị trí chính trong 85% trường hợp, nhưng đáp ứng và khả năng sống sót khi được điều trị bằng các kết hợp gây độc tế bào liên quan đến mô chính có nguồn gốc cụ thể dường như không giống với những người có khối u nguyên phát đã biết, tức là irinotecan- hoặc oxaliplatin dựa trên hoạt động hóa trị liệu giữa bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn đã biết và bệnh nhân CUP. Có lẽ bệnh nhân CUP mang một hành vi sinh học duy nhất (dấu hiệu di truyền?).

   Theo hướng dẫn, bệnh nhân ở độ tuổi tương đối trẻ và tình trạng hoạt động tốt có thể được cung cấp cơ hội hóa trị dựa trên bạch kim hoặc tích lũy trong các thử nghiệm lâm sàng. Ngoài ra, có thể khuyến nghị chăm sóc hỗ trợ tốt nhất.

   Xử trí điều trị và tiên lượng bệnh nhân CUP bị ung thư biểu mô tế bào vảy liên quan đến hạch cổ tử cung là gì?

   Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng liệu pháp đa phương thức tích cực tương tự như những bệnh nhân ung thư đầu và cổ tiến triển tại chỗ. Chỉ phẫu thuật không được khuyến cáo ngoại trừ những bệnh nhân bị bệnh cổ pN1 không có bao nang mở rộng. Nên chiếu tia rộng cả hai bên cổ và niêm mạc ở toàn bộ trục yết hầu và thanh quản. Quản lý theo vùng giúp kiểm soát bệnh lâu dài ở 50-60% bệnh nhân. Hóa trị đồng thời dường như có lợi, đặc biệt là ở bệnh nhân bệnh N2 hoặc N3.

   Các khối u tế bào ung thư biểu mô nội tiết kém biệt hóa có phải là các khối u nhạy cảm với hóa chất không?

   CUP nội tiết thần kinh là các khối u phát sinh từ một vị trí nguyên phát bí ẩn từ một số cơ quan, tức là tuyến tụy, phế quản và dạ dày, và đại diện cho <5% các trường hợp ung thư nguyên phát không rõ. Về mặt mô học, chúng được phân loại là ung thư nội tiết thần kinh cấp thấp hoặc biệt hóa tốt (10%) với kết quả tiến triển chậm hoặc biệt hóa kém, cấp cao hoặc tương đồng (90%) bao gồm tế bào nhỏ và tế bào lớn. Các khối u cấp thấp nên được quản lý theo vùng [cắt bỏ, hóa trị liệu động mạch, cắt bỏ bằng tần số vô tuyến (RFA)] hoặc giảm nhẹ triệu chứng bằng octreotide. Các khối u cấp độ cao nên được điều trị bằng hóa trị liệu kết hợp platinum và etoposide hoặc taxane. Tỷ lệ phản hồi là ∼70%, với 20% người trả lời hoàn toàn và thời gian sống sót trung bình là 15 tháng (13% người sống sót lâu dài).