Viêm dây thần kinh thị giác có nên điều trị bằng steroid? P128/09/2016 - 0

   Viêm dây thần kinh thị giác là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thần kinh thị giác ở thanh niên. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch liều cao (IVCS) được thành lập như một tiêu chuẩn điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính thông qua Thử nghiệm điều trị viêm dây thần kinh thị giác (ONTT), với những phát hiện đầu tiên được công bố cách đây hơn 20 năm. Các nghiên cứu sau đó đã làm rõ thêm vai trò của corticosteroid trong điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính.

   Viêm dây thần kinh thị giác được định nghĩa là sự rối loạn chức năng của dây thần kinh thị giác liên quan đến tình trạng viêm. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thần kinh thị giác ở người trẻ tuổi và là dấu hiệu biểu hiện của bệnh đa xơ cứng trong khoảng 20-25% trường hợp. Các dấu hiệu lâm sàng của viêm dây thần kinh thị giác điển hình bao gồm mất thị lực trung tâm bán cấp ở một mắt có thể tiến triển trong 1-2 tuần, kèm theo đau khi chuyển động mắt trong hơn 90% trường hợp, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối trong các trường hợp một bên và suy giảm của thị lực màu sắc không tương xứng với thị lực. Viêm dây thần kinh thị giác là một chẩn đoán lâm sàng, nhưng MRI não và quỹ đạo rất hữu ích, cả trong việc xác nhận sự hiện diện của chứng viêm dây thần kinh thị giác và sàng lọc bằng chứng chụp X quang của bệnh đa xơ cứng. MRI cũng đã được chứng minh là phương pháp dự đoán tốt nhất về nguy cơ mắc bệnh đa xơ cứng trong tương lai ở những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác.

   Kể từ khi công bố Thử nghiệm điều trị viêm dây thần kinh thị giác (ONTT), một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược, trong đó corticosteroid tiêm tĩnh mạch (IVCS) và steroid đường uống được đánh giá ở những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính, IVCS đã được thường được sử dụng trong điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính. Sự cần thiết của việc điều trị viêm dây thần kinh thị giác vô căn còn đang tranh cãi, vì IVCS đã được chứng minh là có thể đẩy nhanh quá trình phục hồi thị lực và có khả năng tạm thời trì hoãn sự khởi phát của bệnh đa xơ cứng, nhưng không cho thấy ảnh hưởng đến kết quả thị giác lâu dài. Mục đích của bài viết này là xem xét các bằng chứng gần đây và đưa ra các tiêu chí hợp lý để hướng dẫn sử dụng IVCS trong điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính.

   CORTICOSTEROIDS DÀNH CHO NHU CẦU QUANG HỌC

   Glucocorticosteroid phát huy tác dụng ức chế miễn dịch của chúng thông qua nhiều cơ chế tế bào liên quan đến viêm dây thần kinh thị giác, ở cả cấp độ gen và gen, với các tác động lên tính toàn vẹn của hàng rào máu não, điều hòa hóa chất bạch cầu, sản xuất globulin miễn dịch, hoạt hóa đại thực bào và sản xuất cytokine, trong số những cơ chế khác. Corticotrophin và cortisone được sử dụng với một số lợi ích trong nhiều loại rối loạn thần kinh, bao gồm cả viêm dây thần kinh thị giác, trong một nghiên cứu không kiểm soát được công bố năm 1952, mà không có bất kỳ kết luận chắc chắn nào về hiệu quả. Trong vài thập kỷ tiếp theo, những người khác cũng đánh giá steroid trong điều trị viêm dây thần kinh thị giác và đề xuất một lợi ích có thể có. Năm 1988, kết quả của một thử nghiệm nhỏ trên 12 bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác được điều trị bằng liều cao methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (iv) được công bố, tất cả đều cho thấy sự cải thiện . Những nghiên cứu này đã mở đường cho ONTT, được cho là đã ảnh hưởng đến việc điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính hơn bất kỳ thử nghiệm lâm sàng nào đã được công bố.

   THỬ NGHIỆM ĐIỀU TRỊ NEURITIS OPTIC

   ONTT bao gồm 457 bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 46 tuổi với các triệu chứng thị giác kéo dài 8 ngày hoặc ít hơn và tiền sử và các phát hiện khám phù hợp với viêm dây thần kinh thị giác. Mỗi bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm nghiên cứu: giả dược, 250 mg iv methylprednisolone mỗi 6 giờ trong 3 ngày, tiếp theo là prednisone uống 1 mg / kg trong 11 ngày, hoặc uống prednisone 1 mg / kg trong 14 ngày. Phác đồ điều trị ở cả nhóm tiêm tĩnh mạch và corticosteroid đường uống đều bao gồm uống 4 ngày một lần. Điều trị bằng iv methylprednisolone giúp phục hồi nhanh hơn chức năng thị giác. Methylprednisolone cho thấy lợi ích nhiều nhất trong vòng 15 ngày đầu theo dõi, nhưng đến 6 tháng, kết quả thị giác của nhóm iv methylprednisolone chỉ tốt hơn một chút so với giả dược. Đến 1 năm, không có sự khác biệt về kết quả thị giác ở bất kỳ nhóm nào. Thật bất ngờ, điều trị bằng prednisone đường uống có liên quan đến tỷ lệ viêm dây thần kinh thị giác tái phát cao hơn khoảng hai lần trong 6-24 tháng theo dõi (27%) so với nhóm iv methylprednisolone (13%) hoặc nhóm giả dược (15%) . Tại thời điểm 10 năm, tỷ lệ tái phát viêm dây thần kinh thị giác vẫn cao hơn ở nhóm prednisone đường uống so với nhóm iv methylprednisolone, nhưng không còn khác biệt đáng kể so với giả dược. Sau 2 tuổi, tỷ lệ tiến triển thành đa xơ cứng xác định về mặt lâm sàng (CDMS) ở nhóm iv methylprednisolone thấp hơn so với nhóm dùng giả dược hoặc steroid đường uống, mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ đa xơ cứng giữa các nhóm ở 5 tuổi . Trong quá trình thử nghiệm, chỉ có hai trong số 151 bệnh nhân trong nhóm iv methylprednisolone gặp tác dụng phụ nghiêm trọng, nhưng thoáng qua: một người bị viêm tụy cấp và người kia bị trầm cảm cấp tính thoáng qua.

   Kết quả của ONTT được giải thích là cho thấy IVCS được dung nạp tốt và đẩy nhanh quá trình phục hồi thị lực sau khi bị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính, liều trung gian (1 mg / kg / ngày) của prednisone đường uống một mình làm tăng nguy cơ tái phát viêm dây thần kinh thị giác và iv steroid có thể trì hoãn sự khởi phát của CDMS trong vòng 2 năm đầu tiên sau khi bị viêm dây thần kinh thị giác.

   Một phân tích tổng hợp gần đây về IVCS liều cao trong điều trị viêm dây thần kinh thị giác đã nhắc lại những phát hiện của ONTT trong đó không tìm thấy tác dụng của IVCS đối với kết quả thị giác sau 6 tháng hoặc 1 năm.

   CÁC YẾU TỐ TRONG PHẢN ỨNG SỬ DỤNG CORTICOSTEROID ĐỂ ĐIỀU TRỊ NHU CẦU QUANG

   Không có nghiên cứu nào gợi ý rằng bất kỳ phân nhóm cụ thể nào của bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính điển hình có nhiều khả năng được hưởng lợi từ việc điều trị bằng corticosteroid hơn nhóm khác. Một cuộc phân tích lại dữ liệu gần đây từ ONTT liên quan đến chủng tộc / dân tộc da đen tự báo cáo cho thấy bệnh nhân da đen có thị lực kém hơn khi bắt đầu viêm dây thần kinh thị giác và phục hồi với tốc độ nhanh hơn bệnh nhân da trắng, nhưng thị lực cuối cùng vẫn kém hơn ở người da đen. người bệnh. Không tìm thấy tương tác giữa chủng tộc / dân tộc và phương thức điều trị đối với tiêm tĩnh mạch hoặc steroid đường uống . Vì vậy, nó là rất không chắc rằng cuộc đua đen / dân tộc đóng bất kỳ vai trò quan trọng trong hiệu quả của điều trị steroid cho cấp tính viêm dây thần kinh thị giác.

   ẢNH HƯỞNG CỦA CORTICOSTEROIDS ĐẾN RỦI RO TÁI TẠO TRUNG GIAN TỐI ƯU

   Phát hiện về sự gia tăng nguy cơ tái phát viêm dây thần kinh thị giác sau khi điều trị với liều trung gian của prednisone đường uống trong ONTT đã là chủ đề bị chỉ trích do thiếu một giải thích sinh học xác đáng, một giá trị P biên cho phát hiện, không đồng ý với kết quả của một nghiên cứu được công bố trước đó và thay đổi các giả định tiên nghiệm của thử nghiệm để đi đến kết luận này. Các ấn phẩm tiếp theo đã giải quyết một số chỉ trích này. Một nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm về các yếu tố nguy cơ tái phát viêm dây thần kinh thị giác vô căn ở bệnh nhân Trung Quốc cho thấy tỷ lệ tái phát cao hơn ở bệnh nhân viêm dây thần kinh thị giác một bên (40 so với 12% đối với viêm dây thần kinh thị giác hai bên) và những người được điều trị bằng liều trung gian (tương đương ≤100 mg prednisone đường uống / ngày) corticosteroid (42 so với 25% đối với> 100 mg / ngày; P = 0,045) Các tác giả công nhận rằng tác dụng di truyền của corticosteroid, qua trung gian của sự thay đổi trong phiên mã gen, nổi bật nhất ở liều 100 mg mỗi ngày hoặc ít hơn, trong khi tác dụng di truyền chiếm ưu thế ở liều hơn 100 mg mỗi ngày, giải thích cho sự khác biệt về hiệu quả và tái phát viêm dây thần kinh thị giác nguy cơ giữa corticosteroid liều cao và liều trung gian. Hiện nay, tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận phổ biến rằng một mình corticosteroid đường uống liều trung bình không được sử dụng trong điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính điển hình.